Dokumentation und Expertenstandards

Einsicht in die Pflegedokumentation

Text: Dr. Thomas K. Heinz | Foto (Header): © auremar – stock.adobe.com

Einrichtungsträger sind verpflichtet, über jede Bewohnerin und jeden Bewohner eine Pflegedokumentation zu führen. Die entsprechenden Regelungen finden sich in den jeweiligen Landesheimgesetzen1 sowie in den sogenannten Landesrahmenverträgen nach § 75 Abs. 1 SGB XI2. Die Pflegedokumentation verfolgt hauptsächlich drei Ziele: Festlegung des Pflegeziels, Aufstellung einer Pflegeplanung und Darstellung von Pflegeverläufen. Von Bedeutung ist sie daher bei Qualitätsüberprüfungen und bei Pflegefehlern und Pflegemängeln, die möglicherweise zu einer Haftung des Betreibers führen können.

Auszug aus:

2018-05

QM Praxis in der Pflege
Ausgabe Mai/ Juni 2018
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Wie sieht die Einsichtnahme im Einzelnen aus? Hierzu finden sich in Foren immer wieder Fragen wie: Wem „gehört“ die Pflegedokumentation? Wer darf Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen?

Des Weiteren fragt sich, ob das Recht auf Einsichtnahme auch über den Tod der Pflegeperson hinaus gilt. In welchem Umfang darf Einsicht genommen werden und dürfen Kopien von der Pflegedokumentation gemacht werden? Was ist mit etwaigen Klauseln in Heimverträgen, die die Einsichtnahme im Vorfeld schon (unbegrenzt) erlauben? Und schließlich, an wen kann man sich wenden, wenn die Einsichtnahme verweigert wird?

Im Zusammenhang mit diesen Fragen verdient ein Gerichtsurteil eine nähere Betrachtung. In einem vom AG München entschiedenen Rechtsstreit befand sich ein 88-jähriger, an fortgeschrittener Demenz mit Desorientiertheit leidender Patient im Frühjahr 2008 in einem Pflegeheim.

Als er wegen eines Schenkelhalsbruchs zur stationären Behandlung in einem Krankenhaus aufgenommen wurde, wollte seine Krankenkasse den Verletzungshergang aufklären.

Da der Patient aufgrund seiner Erkrankung keine Angaben machen konnte, gab dessen Betreuer den Unfallerfassungsbogen an das Pflegeheim weiter. Dieses weigerte sich jedoch, Angaben zu machen. Daraufhin entband der Betreuer das Pflegeheim von der Schweigepflicht hinsichtlich des Vorfalls, bei dem der Betreute verletzt wurde, und genehmigte die Herausgabe einer Kopie der vollständigen Pflegedokumentation und der Sturzprotokolle an die Krankenkasse.

Das Pflegeheim lehnte die Einsichtnahme jedoch weiter ab, mit der Begründung, das Einsichtsrecht sei ein höchstpersönliches Recht, das nur dem Patienten zustehe. Auch nach dem Willen des Gesetzgebers gebe es nur eine sehr beschränkte Informationspflicht der Heime gegenüber den Krankenkassen. Die Krankenkasse klagte daraufhin auf Einsichtnahme in die Pflegeakte. Zu Recht?

Rechte an der Pflegedokumentation

Da man für die Pflege bezahlt, könnte man der Auffassung sein, man hätte die Dokumentation gleich mitbezahlt, dürfe sie also jederzeit mit nach Hause nehmen. Ganz so einfach ist es jedoch nicht.

Die Pflegedokumentation ist die Arbeitsgrundlage für das Pflegepersonal. Insofern muss vor Ort immer eine Ausfertigung verfügbar sein. Die Daten darin „gehören“ insofern niemandem, als dass niemand ausschließlich über sie verfügen darf, sie also ohne Einschränkungen weitergeben und verwerten darf.

Es sind mehrere Berechtigte bei der Erstellung beteiligt: die Pflegeperson, das Personal, Ärzte etc. Insofern gibt es datenschutzrechtlich mehrere Berechtigungen und vielfache Beschränkungen. Das „Gehören“ kann sich aber auf die EDV-Datenträger beziehen, auf denen die Daten „verkörpert“ sind, also Papier, elektronische Datenträger etc. Diese werden meist von der Einrichtung gestellt und nicht extra von der Pflegekasse oder den zu Pflegenden bezahlt. Insofern gehören sie der Einrichtung.

Den zu Pflegenden steht aber ein Einsichts- und Auskunftsrecht zu und auch das Recht, Kopien (gegen Kostenerstattung, s. o.) zu erhalten.

Einsichtsberechtigte

Nicht erst im Rahmen eines Haftungsprozesses kann sich die Frage stellen, wer (noch) in die Pflegedokumentation Einsicht nehmen darf. Bei akuten Veränderungen des Gesundheitszustands oder schon bei der Absicht, zu verreisen, kann sich die Notwendigkeit für die Pflegeperson ergeben, zu erfahren, wie sie/er bislang pflegerisch betreut wurde, insbesondere welche Therapien angewandt wurden.

Der Einrichtungsträger

Als „aktenführende Stelle“ darf selbstverständlich der Einrichtungsträger Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen, allein schon deshalb, um die ordnungsgemäße Pflege sicherstellen zu können. Fraglich könnte nur sein, wer von den Mitarbeitern Einsicht in die Dokumentationen nehmen darf. Unproblematisch ist dies bei den behandelnden Personen. Mitarbeiter aus der Verwaltung, z. B. der Lohnbuchhaltung, dürften jedoch nicht ohne Weiteres diese sensiblen Daten einsehen. Es gilt der Grundsatz: Ohne (rechtlichen) Grund darf niemand Einsicht in die Unterlagen nehmen.

Die Pflegeperson

Selbstverständlich darf auch die Pflegeperson selbst Einsicht in die Unterlagen nehmen, die die Einrichtung über sie angelegt hat und führt. Das ergibt sich einerseits aus einer Nebenpflicht zum Heimvertrag, andererseits aus § 810 BGB. Danach darf derjenige, der ein rechtliches Interesse hat, in Urkunden Einsicht nehmen, die ein anderer im Besitz hat. Sein Interesse ergibt sich aus dem Recht zur informationellen Selbstbestimmung.

Für die Krankenakte ist dies allgemein anerkannt und die Pflegedokumentation ist damit vergleichbar, weil sie ähnlich sensible Daten enthält. Der Anspruch auf Einsicht ergibt sich direkt aus dem Behandlungsvertrag, aber auch aus dem Recht auf Selbstbestimmung und auf personale Würde gemäß Art. 1 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG).

Ärztliche Krankenunterlagen mit ihren Angaben über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen betreffen den Patienten unmittelbar in seiner Privatsphäre. Außerdem sieht das Standesrecht in den ärztlichen Berufsordnungen (§ 10 MBO-Ärzte) vor, dass dem Patienten auf Verlangen Einsicht zu gewähren ist.

Angehörige/Freunde

In vielen Fällen sind Pflegepersonen so stark in den Möglichkeiten der Sinneswahrnehmung und Verarbeitung der Informationen beeinträchtigt, dass sich Angehörige, Freunde oder Betreuer um Angelegenheiten wie die Gesundheitsversorgung kümmern müssen. Diese haben nicht automatisch ein Einsichtsrecht.

Es kann sich daher nur vom Recht der Pflegeperson ableiten, bei Angehörigen und Freunden z. B. durch die Erteilung einer Vollmacht, die sich auch auf die gesundheitliche Sorge erstreckt. Diese kann jederzeit widerrufen werden und sollte – auch im Interesse der oder des Betroffenen – schriftlich erteilt werden.

Gesetzliche Betreuer

Bei einer gesetzlichen Betreuung ersetzt der gerichtliche Beschluss die Vollmacht. Die Betreuung muss dann aber (auch) die Gesundheits- und Pflegebetreuung umfassen. Bei reiner Vermögensbetreuung dürfen die betreuenden Personen also nicht automatisch auch Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen. Sollte dies erforderlich werden, muss erst eine Genehmigung durch das Betreuungsgericht besorgt werden.

Hausarzt

Die behandelnden Hausärzte dürfte in der Regel bei der Erstellung der Pflegedokumentation mitwirken. Insofern können sie genauso Einsicht nehmen, wie der Einrichtungsträger selbst.

Pflegeversicherung

Die Pflegeeinrichtung hat die von ihr erbrachten Pflegeleistungen in einem Leistungsnachweis als Bestandteil der Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Im Rahmen der Abrechnungen mit den Pflegekassen sind nur diese Leistungsnachweise vorzulegen. Dies ergibt sich aus sachlichen Erwägungen, da im SGB XI den Pflegekassen keine Zuständigkeit zur Prüfung der Pflegebedürftigkeit oder der Einhaltung von Qualitätssicherungskriterien zukommt.

Die Angaben zur Pflegeanamnese enthalten zum Teil sehr sensitive Angaben über die Betroffene/den Betroffenen und unterliegen im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht daher einem ähnlichen Schutz wie Patientenakten. Bei Unstimmigkeiten im Rahmen der Abrechnungen kann die betroffene Einrichtung zur Abgabe einer kurzen Stellungnahme zur Frage der Pflegesituation des Pflegebedürftigen unter Einwilligung des Pflegebedürftigen aufgefordert werden. Ohne die Einwilligung ist eine Einsichtnahme unzulässig.

Medizinischer Dienst der Krankenkassen

Der MDK ist nach § 104 SGB XI ermächtigt, von den Leistungserbringern – d. h. den Einrichtungen – im Rahmen einer Qualitätsprüfung nach §§ 112, 114 SGB XI Pflegedokumentationen einzusehen und zu kopieren.

Er unterliegt dann aber den datenschutzrechtlichen Bestimmungen der neuen Datenschutzgrundverordnung (EU-DSGVO) der Europäischen Union, die vor allem die Erhebung, Speicherung und Löschung näher regeln.

Aufsichtsbehörde

Selbstverständlich darf auch die Aufsichtsbehörde („Heimaufsicht“) bei der Ausübung ihrer Aufsichtstätigkeit Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen. Die entsprechenden Regelungen finden sich den jeweiligen Landesheimgesetzen.

Umfang der Einsicht in die Pflegedokumentation

Speziell für die Pflegedokumentation gibt es keine abschließende Rechtsprechung. Es können aber die Grundsätze herangezogen werden, die für die Krankenakte entschieden wurden.

Nach der Rechtsprechung sind vom Einsichtsrecht nur Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsunterlagen wie Medikation betroffen.

Das Einsichtsrecht kann sich in Einzelfällen aber auch auf den sensiblen Bereich nicht objektivierter Befunde erstrecken: Dieses Einsichtsrecht in subjektive Daten wie Aufzeichnungen und Anmerkungen des Arztes bedarf aufgrund schützenswerter Interessen des Arztes, des Patienten oder Dritter einer Abwägung.

Liegt die Einwilligung desjenigen vor, dessen Interessen betroffen sind, so ist die Einsicht zu erteilen. Da subjektive Bewertungen grundsätzlich nicht dokumentationspflichtig sind und insofern auch nicht in jedem Fall ein Einsichtsanspruch besteht, sollte jeweils im Einzelfall geprüft werden, ob auf solche Anmerkungen in der Akte verzichtet werden kann.

Das Einsichtsrecht kann in Ausnahmefällen eingeschränkt sein, unter anderem, wenn Rechte anderer in die Behandlung einbezogener Personen (z. B. Angehörige, Freunde) berührt werden oder die Behandlung dadurch gefährdet wird. Diese Einschränkung ist vom Arzt zu begründen.

Wendet man diese Grundsätze auf die Pflegedokumentation an, bedeutet dies, dass

  • objektive Angaben wie Pflegebefunde und Medikationen darin enthalten sein müssen und von den Berechtigten auch eingesehen werden dürfen,
  • subjektive Einschätzungen wie z. B. Schätzungen über den Verlauf nicht dokumentiert zu werden brauchen und insofern auch nicht eingesehen werden brauchen und
  • besonders Acht zu geben ist, wenn Aussagen über Dritte dokumentiert werden (z. B.: „Der Besuch der Tante Fanny ist schädlich für die zu Pflegende“), da dann auch deren Rechte gewahrt bleiben müssen.

Einsichtnahme in die Pflegedokumentation über den Tod hinaus?

Eine Einsichtnahme in die Pflegedokumentation über den Tod hinaus ist möglich, sofern eine wirksame Vollmacht vorliegt! Wie bei der Vorsorgevollmacht kann auch das Recht zur Einsichtnahme z. B. einem Angehörigen über den Tod des Betroffenen hinaus gewährt werden, um beispielsweise mögliche Pflegefehler untersuchen zu können.

Beschwerdestellen

An wen kann man sich wenden, wenn die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation verweigert wird? Es gibt in diesem Bereich mehrere Stellen, an die man sich wenden kann. Für Einrichtungen sind generell vorgesehen:

  • die Beschwerdestelle nach den jeweiligen Landesheimgesetzen,
  • die Aufsichtsbehörde („Heimaufsicht“).

Da jedoch auch der Bereich der Datenweitergabe betroffen ist, kann man sich zusätzlich an die Landesdatenschutzbeauftragten wenden, die sich oft besser mit dieser speziellen Thematik auskennen, vor allem, wenn die Dokumentation EDV-gestützt ist.

Selbstverständlich hilft auch die Interessenvertretung bei Pflege und Betreuung (BIVA) in sämtlichen Fragen rund um Wohn- und Betreuungseinrichtungen und das betreute Wohnen. Der BIVA-Pflegeschutzbund vertritt seit 1974 die Interessen von Menschen, die Hilfe oder Pflege benötigen und daher in betreuten Wohnformen leben.

Der Bund setzt sich für die Stärkung der Rechte von Bewohnerinnen und Bewohnern aller Heimarten und Wohnformen ein und kämpft erfolgreich für Menschenwürde und Selbstbestimmtheit im Alter und bei Behinderung. Er bietet auch Angehörigen Rat und Information in schwierigen Situationen bei Pflege und Betreuung.

Falllösung

Mit den vorstehenden Informationen sollte sich der Sachverhalt des AG München lösen lassen.

Das Gericht hat der Klage auf Einsichtnahme stattgegeben und diese Entscheidung im Wesentlichen wie folgt begründet:

Zunächst steht der Anspruch auf Einsicht der Pflegeperson selbst zu. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Recht des Patienten auf Selbstbestimmung. Im Streitfall ist dieser Anspruch wirksam auf die Krankenkasse übertragen worden.

In der Entbindung von der Schweigepflicht und der Genehmigung der Herausgabe der Unterlagen durch den insoweit berechtigten Betreuer liegt eine Abtretung des Anspruchs.

Das Einsichtsrecht ist auch kein so höchstpersönliches Recht, dass eine Übertragung auf Dritte nicht möglich sei. Oftmals besteht gerade ein Interesse des Patienten, das Einsichtsrecht durch Dritte mit medizinischem Sachverstand vornehmen zu lassen. Einschränkungen können sich zwar im Einzelfall ergeben, wenn besondere Geheimhaltungsgründe der Übertragung entgegenstehen. Dies war aber hier nicht der Fall. Der Betreuer hat im Namen der Pflegeperson gerade auf die Geheimhaltung verzichtet.

Auch das Pflegeheim wird durch die Einsichtnahme nicht sonderlich belastet. Der Inhalt der Auskunft ändert sich nämlich nicht, nur die Person des Auskunftsberechtigten. Auch dass das Einsichtsrecht eventuell zu Schadenersatzansprüchen seitens der Krankenkasse führen könnte, lässt das Einsichtsrecht nicht entfallen.

Schadenersatzansprüche würden eventuell auch aufseiten des Patienten bestehen. Eine ungebührliche Benachteiligung des Heims durch die Übertragung des Einsichtsrechts ist daher nicht gegeben. Aus den sonstigen sozialrechtlichen Normen ist auch der Wille des Gesetzgebers nicht erkennbar, dass der Krankenkasse grundsätzlich eine Einsichtnahme verwehrt wäre.

Eine Einsichtnahme in die Unterlagen ist mithin bei Einverständnis des Betroffenen auch durch die Krankenkasse möglich.

Der Autor

Dr. Thomas K. Heinz
Rechtsanwalt am OLG Frankfurt. Fachanwalt für Medizinrecht, Referent an der Akademie für ärztliche Fortbildung und Weiterbildung der Landesärztekammer Hessen. Stellvertretender Vorsitzender der Gutachterkommission „Lebendspende“ nach dem Transplantationsgesetz bei der Landesärztekammer Hessen. Mitglied der Ethikkommission bei der Landesärztekammer Hessen. Weitere Schwerpunkte: Haftungsrecht, Werberecht, Wettbewerbsrecht, Markenrecht. Regelmäßige Publikationen in medizinischen Fachzeitschriften.

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