Arbeitsschutz und rechtliche Anforderungen

Die Zulässigkeit von Patientenfixierungen: Zu den rechtlichen Grenzen im Umgang mit gefährlichen und gefährdeten Patienten im Krankenhausalltag

Text: Dr. Thomas K. Heinz | Foto (Header): © WavebreakMediaMicro – stock.adobe.com

Mit der stationären Aufnahme eines Patienten übernimmt ein Krankenhaus nicht nur die Aufgabe der dem medizinischen Standard entsprechenden ärztlichen Behandlung, sondern auch Obhuts- und Schutzpflichten dergestalt, den Patienten im Rahmen des Möglichen und Zumutbaren vor Schäden und Gefahren zu schützen, wenn sein körperlicher oder geistiger Zustand dies gebietet (zuletzt OLG Hamm, GesR 2017, 447). Diesem Schutz wird oftmals durch Fixierung des Patienten Rechnung getragen. Wann und unter welchen Voraussetzungen eine Fixierung oder eine vergleichbare Maßnahme zulässig ist, ist Gegenstand der nachstehenden Ausführungen.

Auszug aus:

2017-11

QM Praxis in der Pflege
Ausgabe November / Dezember 2017
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Eine gesetzliche Definition der Fixierung existiert nicht und bis in die 80er-Jahre hinein sah man auch keine Veranlassung, deren Rechtfertigung zu hinterfragen. In psychiatrischen Kliniken wurde argumentiert, dass die Fixierung im Rahmen der geschlossenen Unterbringung bereits durch den Unterbringungsbeschluss gerechtfertigt sei, der alle weiteren psychiatrisch begründeten Maßnahmen einschließe.

Erst Anfang der Neunzigerjahre etablierte sich die Rechtsauffassung, dass auch die Durchführung unterbringungsähnlicher Maßnahmen, wozu jede Freiheitsbeeinträchtigung wie die Fixierung gehört, genehmigungsbedürftig ist. Dasselbe galt auch für Umgang mit ruhigstellenden Medikamenten, die bis in die 80er-Jahre hinein der ärztlichen Behandlung zugeordnet wurden.

Ausgangspunkt der neuen Sichtweise war, dass jede ruhigstellende Maßnahme in die Grundrechte des Patienten nach Artikel 1 GG; Art. 2 GG; Art 104 GG eingreift und neben der Verletzung der Menschenwürde regelmäßig das Grundrecht auf körperliche Bewegungsfreiheit betroffen ist.

Es wird unterschieden zwischen bloßer Freiheitsbeschränkung einerseits und dem Freiheitsentzug andererseits. Während eine bloße Freiheitsbeeinträchtigung „nur“ aufgrund eines Gesetzes zulässig sein muss, bedarf es bei einer freiheitsentziehenden Maßnahme zusätzlich einer richterlichen Entscheidung.

Die Abgrenzung zwischen einer bloßen Freiheitsbeschränkung ohne richterliche Entscheidung und einem Freiheitsentzug, für den die richterliche Entscheidung zwingend vorgesehen ist, ist schwierig. Maßgebend für die Beurteilung sind insbesondere die Intensität und die Dauer des Eingriffs.

Begriff des Freiheitsentzugs

Ein Freiheitsentzug liegt insbesondere immer dann vor, wenn der Betroffene seinen Willen, sich frei zu bewegen, nicht durchsetzen kann und diese Maßnahme auf Dauer angelegt ist. Wichtig zu wissen ist, dass es nicht auf den aktuellen Willen des Betroffenen ankommt, sich tatsächlich fortbewegen zu wollen, sondern alleine auf dessen potenzielle Bewegungsfreiheit.

Es genießt also selbst derjenige Schutz, der sich im Augenblick der Tat gar nicht fortbewegen will oder von seiner Einsperrung nichts merkt. Entscheidend ist allein, dass er sich ohne die Beeinträchtigung seiner Bewegungsmöglichkeit fortbewegen könnte, wenn er wollte.

Auch Schlafende und Bewusstlose können daher ihrer Freiheit beraubt werden. Den klassischen Fall eines Freiheitsentzugs stellt das Einsperren des Patienten in sein Zimmer dar. Gleiches gilt, wenn das Zimmer zwar nicht tatsächlich abgeschlossen ist, dem Patienten jedoch suggeriert wird, dass es abgeschlossen sei.

Einen ebenso wichtigen Fall der Freiheitsberaubung stellt das Anbinden an ein Bett mittels Hand- oder Fußfesseln dar oder die Verwendung von Bettgittern. Dasselbe gilt für das Anbinden mittels Bauchgurts am Stuhl. Zu beachten hierbei ist aber, dass Sitzgurte, die an einen Stuhl oder einen Rollstuhl befestigt werden und die bloße Aufgabe haben, dass der Patient nicht aus dem Stuhl fällt, allerdings dann keinen Freiheitsentzug darstellen, wenn der Patient aus eigener Kraft den Rollstuhl verlassen kann; sie dienen dann eher einer erhöhten Mobilität.

Aber auch ganz banale Dinge wie das Entfernen oder Abschalten der Glocke, die Wegnahme eines Rollstuhls, Rollators oder einer Krücke können freiheitsentziehende Maßnahmen darstellen; selbst das Verbot zu telefonieren oder das Verbot, Besuche zu empfangen. Auch sedierende Medikamente, die eine Ruhigstellung bezwecken, sind genehmigungspflichtig, denn auch insoweit wird der Patient in seiner individuellen Freiheit, sich an beliebigen Orten aufzuhalten, eingeschränkt

Rechtfertigungsgründe

Straf- oder zivilrechtliche Konsequenzen stehen nur dann infrage, wenn die Fixierung oder eine vergleichbare Maßnahme rechtswidrig war. Rechtswidrig ist eine freiheitsentziehende Maßnahme dann, wenn kein Rechtfertigungsgrund eingreift. Als Rechtfertigungsgründe kommen in Betracht die Einwilligung des Betroffenen oder seines gesetzlichen Vertreters, die mutmaßliche Einwilligung des Betroffenen, Notwehr und Notstand sowie die Betreuung mit Einwilligung des Betreuers und Genehmigung des Vormundschaftsgerichts.

Einwilligung des Betroffenen

Willigt der Patient wirksam in die Ruhigstellung ein, ist er z. B. mit einem Bettgitter einverstanden, ist die Sache problemlos. Mit der Einwilligung des einsichtsfähigen Patienten sind freiheitsbeschränkende Maßnahmen immer zulässig. Einwilligen kann allerdings – mit Ausnahme des unter Betreuung Stehenden oder eines Minderjährigen – nur der Betroffene selbst.

Erklärungen von Angehörigen, auch nächster Angehöriger wie Ehegatten oder Kinder, sind grundsätzlich irrelevant. Angehörige haben grundsätzlich keine Entscheidungskompetenz, auch wenn dies in praxi oft anders gehandhabt wird. Voraussetzung einer wirksamen Einwilligung ist, dass der Betroffene einsichtsfähig ist. Dies bedeutet aber nicht, dass er auch geschäftsfähig sein muss.

Für die Einsichtsfähigkeit reicht es aus, wenn der Patient seine Situation und die Bedeutung der freiheitseinschränkenden Maßnahme, in die er einwilligt, erfasst. Wirksam ist auch eine Einwilligung, die im Zustand der Einwilligungsfähigkeit für einen späteren Zeitpunkt, zu dem die Einsichtsfähigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist, gegeben wird. Daher kann es sinnvoll sein, mit dem Patienten rechtzeitig über diese Maßnahmen zu sprechen und ihm zu ermöglichen, vorsorglich eine entsprechende Einwilligungserklärung zu geben.

Handelt es sich um einen Minderjährigen, ist zu beachten, dass für Fixierungen stets die Einwilligung beider Erziehungsberechtigten einzuholen ist; etwas anderes gilt nur, wenn der Minderjährige selbst ausreichend einsichtsfähig ist.

Mutmaßliche oder konkludente, stillschweigende Einwilligung

Bei der sogenannten mutmaßlichen Einwilligung handelt es sich um einen Rechtfertigkeitsgrund, der immer dann greift, wenn nach der Sachlage eine wirksame Einwilligung nicht eingeholt werden kann, nach den Umständen aber zu erwarten steht, dass der Patient seine Zustimmung erteilt hätte, weil der Rechtsguteingriff in seinem höherrangigen Interesse liegt. Wichtig ist, dass ein erkennbar entgegenstehender Wille des Patienten – mag er bei objektiver Betrachtung auch noch so unvernünftig sein – stets zu beachten ist.

Notwehr (§ 32 StGB) und Notstand (§ 34 StGB)

Erteilt der Patient seine Einwilligung nicht, wird es schwieriger. Zeigt er sich etwa durch Einnahme von Alkohol oder Betäubungsmitteln gegenüber dem Arzt oder anderen Patienten aggressiv, kommen als Rechtfertigungsgründe zunächst die Notwehr und der Notstand in Betracht.

Der Begriff der Notwehr

Die Notwehr setzt zunächst einen gegenwärtigen und rechtswidrigen Angriff voraus. Der vereinzelte Schlag, der Tritt oder das Wegstoßen einer Pflegekraft ist mit der vollzogenen Handlung beendet. Steht keine Wiederholung zu befürchten, ist der Angriff nicht mehr gegenwärtig, so dass Gegenreaktionen der Pflegekraft nicht mehr durch Notwehr gerechtfertigt sind.

Beispiel: Ein stark alkoholisierter Patient, der sich bei einem Sturz leichtere Schnittverletzungen zugezogen hat, wird in die Ambulanz eingeliefert. Als der Arzt die stark blutenden Wunden untersuchen will, weigert sich der Patient und droht ihm mit Prügeln. Da der Arzt die Blutung stillen will, ruft er zwei Pfleger, damit diese den Patienten während der Untersuchung festhalten.

Das Festhalten der Pfleger ist nicht durch Notwehr gerechtfertigt, da es an einem gegenwärtigen Angriff des Patienten fehlt; dieser hat lediglich Prügel angedroht. Im Übrigen wird der Patient nicht festgehalten, um einen Angriff auf den Arzt zu verhindern, sondern damit dieser die Behandlung beginnen bzw. fortsetzen kann.

Durch Notwehr gerechtfertigt ist nur die zur Abwehr eines Angriffs erforderliche Verteidigung. Stehen mehrere gleich geeignete Verteidigungsmittel zur Verfügung und besteht Zeit zur Auswahl, dann ist dasjenige Mittel zu wählen, das den Angreifer am wenigsten verletzt.

Bei Angriffen schuldlos Handelnder ist das Notwehrrecht darüber hinaus zusätzlich eingeschränkt. Schuldlos handeln insbesondere Kinder, Betrunkene oder Geisteskranke. Hier verlangt  die Rechtsordnung zunächst ein Ausweichen, wenn es dem Angegriffenen möglich ist. Dort, wo keine Ausweichmöglichkeit besteht, ist zunächst Schutzwehr und erst dann Trutzwehr unter möglichster Schonung des Angreifers zulässig.

Rechtfertigender Notstand

Auch im Rahmen des rechtferigenden Notstandes muss die Gefahr einer Rechtsgutbeeinträchtigung zunächst gegenwärtig sein, mithin unmittelbar bevorstehen oder sich bereits realisiert haben. Diese Gefahr darf nicht anders abwendbar sein als durch die Fixierung. Die Fixierung muss ein angemessenes Mittel zur Gefahrenabwehr sein.

Im Rahmen einer Interessenabwägung muss das geschützte Interesse (Gesundheit des Patienten) das beeinträchtigte Interesse (seine Freiheit, sein Selbstbestimmungrecht) wesentlich überwiegen. Ein rechtfertigender Notstand liegt z. B. vor, wenn ein Patient sich nach einer Operation vorübergehend in einem Durchgangssyndrom beenndet. Hier ist die Fixierung rechtmäßig. Es besteht sogar eine Verpflichtung dazu, denn sonst können Arzt und Pfleger wegen pflichtwidrigen Unterlassens zur Verantwortung gezogen werden.

Dasselbe gilt bei Suizidabsicht, bei Verwirrtheit, bei ständigem Weglaufen und Gefährdung durch Stürze und totaler Orientierungslosigkeit. Der oben geschilderte Fall (unter der Überschrift Notwehr) ließe sich hier mit rechtfertigendem Notstand lösen. Aufgrund der Schnittverletzungen besteht eine Gefahr für die Gesundheit des Betrunkenen. Diese Gefahr ist auch gegenwärtig. Fraglich ist allerdings, ob diese Gefahr nicht anders abwendbar ist als durch das Festhalten seitens der Pflegekräfte.

Hier sollte zunächst versucht werden, ein beruhigendes Gespräch zu führen. Jedenfalls aber ergibt die im Rahmen des Notstandes durchzuführende Interessenabwägung nicht, dass das geschützte Interesse des Patienten (Gesundheit) das beeinträchtigte Interesse an seiner Freiheit wesentlich überwiegt.

Zwar mag die Behandlung aus medizinischer Sicht sinnvoll sein; eine dringende Behandlungsnotwendigkeit, die ein Festhalten des Patienten gegen seinen Willen erforderlich macht, gibt es indes nicht.

Ein Beispiel für einen Grenzfall des rechtfertigenden Notstands: Ein Patient reißt sich im Schlaf den Infusionsschlauch samt venösem Zugang heraus, sodass er nicht mehr mit den notwendigen Medikamenten versorgt wird. Abhilfe könnte durch eine Fixierung erreicht werden, die der einsichtsfähige Patient trotz wirksamer Aufklärung ablehnt. Hier kann sich die Pflegekraft nicht unter Berufung auf den rechtfertigenden Notstand über den Willen des einsichtsfähigen Patienten hinwegsetzen und diesen gleichwohl fixieren.

Aufgrund seines Selbstbestimmungsrechts kann der Patient selbst lebensrettende Maßnahmen ablehnen. An diesen Willen ist jeder Behandler gebunden. Eine Behandlung gegen den Willen des Betroffenen wäre eine strafbare Handlung.

In dem obigen Beispiel bleibt somit nur die Möglichkeit, die Behandlung wegen zu großen Risikos abzubrechen. Eine gerechtfertigte Notstandsmaßnahme kann die Fixierung eines Patienten gegen den Willen eines einsichtsfähigen Patienten jedoch dann sein, wenn dieser Mitpatienten oder Mitarbeiter erheblich gefährdet. Bei einer Fremdgefährdung besteht die
Verpflichtung, zum Schutz Dritter geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Sobald die Fixierung erfolgt ist und sich der Patient beruhigt hat bzw. von seinem Angriffsziel ablässt, muss die Fixierung wieder rückgängig gemacht werden.

Selbstverständlich gehen Abwehrrechte des Klinikpersonals bei einem gegenwärtigen Angriff weiter als bei einer „bloßen“ Drohung seitens des Patienten. Werden Klinikmitarbeiter beispielsweise durch einen Patienten angegriffen und besteht die Gefahr, hierdurch schwere Verletzungen davonzutragen, so besteht die Möglichkeit, den Patienten zu fixieren.

Betreuung

Einen weiteren Rechtfertigungsgrund kann die Betreuung darstellen. Fixierungen auf der Grundlage einer Betreuung sind allerdings stets nur bei Selbstgefährdung zulässig. Bei Fremdgefährdung bedarf es also anderer Rechtfertigungsgründe.

Bei betreuten Patienten ist die Rechtslage bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen keinesfalls einheitlich zu beurteilen. Es kommt nämlich entscheidend darauf an, ob der unter Betreuung stehende Patient einsichtsfähig ist oder nicht: Ist der Betreute einsichtsfähig und mit der Maßnahme einverstanden, ist aufgrund der Einwilligung eine Fixierung zulässig.

Zu beachten ist hierbei jedoch, dass, sofern ein einschlägiger Einwilligungsvorbehalt angeordnet ist, der Betreuer sich die Maßnahme (schriftlich) genehmigen lassen muss. Ist der Betreute nicht einsichtsfähig, ist hinsichtlich der Dauer der Fixierung Folgendes zu beachten: Bei nur einmaliger oder kurzfristiger Fixierung reicht die (schriftliche) Einwilligung des Betreuers aus, wobei selbstverständlich Unterbringung und unterbringungsähnliche Maßnahmen zu seinem Aufgabenkreis gehören müssen.

Bei längerer, d. h. über 24 Stunden hinausgehender oder regelmäßiger Fixierung ist zusätzlich die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts erforderlich. Ist noch keine Betreuung eingerichtet und ist absehbar, dass längerfristige oder regelmäßige Fixierungen erforderlich sind, kann nach Absprache im interdisziplinären Team beim zuständigen Vormundschaftsgericht eine Eilbetreuung beantragt werden.

Fazit

Die Fixierung ist das letzte zur Verfügung stehende Mittel und darf nur so lange aufrechterhalten werden, wie die Gefahr durch weniger einschneidende Maßnahmen nicht abgewendet werden kann. Eine schriftliche ärztliche Anordnung ist zwingend erforderlich. Diese setzt voraus, dass sich der Arzt selbst von der Notwendigkeit der Fixierung überzeugt hat. „Ferndiagnosen“ über das Telefon sind daher absolut unzulässig. Die Fixierungsanordnung ist zudem zu befristen und sofort aufzuheben, sobald die Voraussetzungen für ihre Anordnung entfallen.

Anmerkung für die Praxis

Für die ärztliche Anordnung empfiehlt sich ein Formular, auf dem unter anderem auch der einschlägige Rechtfertigungsgrund anzugeben ist. Die schriftliche Anordnung sollte enthalten:

  • den Namen des anordnenden Arztes sowie Namen und Geburtsdatum des zu fixierenden Patienten,
  • den Rechtfertigungsgrund (Anordnungsgrund bzw. Anlass),
  • Art, Umfang und Dauer der Maßnahmen, insbesondere deren Befristung (voraussichtliche Dauer der Fixierung, maximal 24 Stunden ohne erneute schriftliche Anordnung).

Bei Gefahr im Verzug (Notwehr oder Notstand) kann (und muss) das Pflegepersonal auch ohne vorherige schriftliche ärztliche Anordnung vorübergehend fixieren. Die schriftliche  ärztliche Anordnung ist jedoch umgehend nachzuholen!

Die Fortführungen und Verlängerungen der Fixierung sind mit dem zuständigen Oberarzt abzuklären und zu prüfen. Nach 24 Stunden ist jedoch das Vormund schaftsgericht zu informieren und ein richterlicher Beschluss über die weitere Fixierung einzuholen, denn bei Fixierungen, die länger als 24 Stunden oder regelmäßig stattfinden, ist zwingend die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts oder die Unterbringung erforderlich (Art. 104 Abs. 2 GG).

Fixierte Patienten müssen unter ständiger akustischer und optischer Beobachtung bleiben; angelegte Bandagen sind alle zwei Stunden zu kontrollieren. Nur der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass es nicht statthaft ist, den fixierten Patienten mit seinem Bett zur Überwachung auf den Flur zu schieben; dem steht dessen Intimsphäre entgegen.

Der Autor

Dr. Thomas K. Heinz
Rechtsanwalt am OLG Frankfurt. Fachanwalt für Medizinrecht, Referent an der Akademie für ärztliche Fortbildung und Weiterbildung der Landesärztekammer Hessen. Stellvertretender Vorsitzender der Gutachterkommission „Lebendspende“ nach dem Transplantationsgesetz bei der Landesärztekammer Hessen. Mitglied der Ethikkommission bei der Landesärztekammer Hessen. Weitere Schwerpunkte: Haftungsrecht, Werberecht, Wettbewerbsrecht, Markenrecht. Regelmäßige Publikationen in medizinischen Fachzeitschriften.

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